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公司盲板抽堵安全作业证 分厂(车间)：

编号：

设备名称 介质 温度 压力 盲板 实施时间 作业人 监护人 材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽 盲板位置图：

项目负责人：

危害辨识、安全措施：

措施编制人：

分厂（车间）负责人：

盲板抽堵作业人确认意见：

作业负责人：

审批意见：

审批人：

结束确认：

作业单位签字：

分厂（车间）签字：

注：本票一式二联，盲板抽堵作业单位、分厂各持一联，作业结束后，盲板抽堵作业单位将《盲板抽堵安全作业证》交生产管理部门留存。

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