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常州市 应用基础研究项目 绩效评估 申报 材料
项目 名称：
项目 负责人：
（签章）
承担 单位名称：
（公章）
填表时间：
年
月
日 日
常州市科学技术局制 二○一 九 年 七 月
承诺书
经核实，本次填报中所填数据和情况描述准确无误，填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。
项目负责人（签字）：
日期：
承担单位（盖章）
日期：
一、应用基础研究项目执行 情况
（提纲）
一、项目执行情况 二、项目经费落实及使用情况 项目参加人员情况 四、项目取得的成效 五、项目实施过程中存在的问题
二、应用基础研究项目执行 情况调查表
一、项目基本情况 项目名称
承担单位
通讯地址
邮
编
项目负责人 姓名
年龄
职称
联系电话
手机
邮箱
项目联系人 姓名
联系电话
传真
手机
邮箱
二、项目参与人员情况 序
号
姓
名
单
位
年
龄
职
称
1
2
三、经费使用情况（单位：万元）
经费投入情况
2018 8 年
2019 9 年
合
计
人员费
设备费
材料费
燃料及动力费
试验外协费
基本建设费
差旅费
会议费
管理费
其他费用
总
投
入
四、科学研究成果情况 1、成果产出情况（单位：个）
成
果
类
别
新产品（新品种）
新工艺
新技术
新装置和 新 设备
合
计
产出数量
科技进步奖获奖情况
国家级
省级
合计
2、发表论文与出版科技著作情况（单位：部、篇）
类
别
数量
出版科技专著数
发表论文数
其中：SCI 收录数
其中：EI 收录数
其中：国内核心期刊收录数
合
计
发表论文以科学引文数据库（SCI）、工程索引数据库（EI）和国内核心期刊为统计源。一篇论文按一次统计。
3、专利知识产权成果情况（单位：项）
专利种类
受理数
授权数
发明专利
实用新型
合
计
注：一项技术或产品若授实用新型和发明两项专利，则填报发明专利。受理与授权不重复统计。
4、非专利知识产权成果情况（单位：个、种）
类别
数量
企业技术标准
软件著作权
合
计
五、项目进展情况 1 1 、已完成（% % ）
% 2 2 、项目预期 （在相应栏目后打勾）
按时完成
需要延期
无法完成
调查表填报说明：
1、表内栏目不得空缺，没有内容的请填无；
不够地方填写，可以扩充或加页。
2、按照要求准备相关材料及备查附件，如有缺漏，数据视为无效。
3、调查材料请在通知规定日期前填报完毕，一式一份，简装送至常州市科技局农社处。
联系方式：
地址：政中心 1 号楼 A 座 722 房间
电子稿请发送至以下邮箱：
三、相关附表清单
一、经费决算表及相关证明材料（决算表上请加盖承担单位财务章。如承担单位有多个项目参加评估，可列出清单，在清单上盖章即可）
二、科学研究成果清单 1、科研成果及获奖情况（包括国家级、省部级、市科技进步奖等）
序号 科研成果名称 奖励名称 等级 授奖部门 获奖时间
2、发表的论文、专著清单 序号 名
称 作者 类别 期刊社/出版社 发表时间 收录与引用情况
3、专利受理及授权清单 序号 专利号/申请号 专 利 名 称 类型 专利所属国/地区 申请/专利权人 法 律 状 态 申请日期 授权日期
4、非专利知识产权清单 序号 名 称 类型 认定部门 认定时间
类型包括相关部门认定的技术标准、软件著作权。
四、附件材料
（用于佐证调查表及附表清单中内容的相关附件需在申报材料中同时报送。申报材料中的相关数据如无法提供有效证明附件的，则视做无效）
一、项目参与人员相关附件：相关人员的学历证明材料 二、科学研究成果相关附件（复印件即可。论文、专著等均应标注“常州市科技计划资助”及项目编号，外文的也要有相应的外文标注）
1、获奖证书 2、发表的论文首页 3、出版的专著封面及封底 4、专利受理及授权证书 5、非专利知识产权相关证明材料 三、合同复印件
没白崇拜作者。
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