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1 固原市 科技成果转化项目建议书 项目名称 项目申报单位 技术依托单位 项目推荐单位 填报日期 固原市 科学技术 局 二Ｏ二 二 O O 年
固原市科技成果转化项目建议书模版 填 写 要 求 一、本申报书适用于固原市科技成果转化项目; 二、项目申报单位通过宁夏科技管理信息系统（)上的栏目下“固市成果转化专项项目”进行相关内容的填报，并经申报系统软件打印书面材料（非由申报系统软件打印的书面材料，或书面材料与网上申报材料不一致的项目不予受理); 对于“项目信息表”中的选择栏目，采用在所选项空格内打“√”方式确定; 四、申报书文本中外文名词第一次出现时,要写清全称和缩写,再出现同一词时可以使用缩写； 五、报送固原市科技局的申报书材料一式两份，请采用标准 A４幅面纸,于左侧装订成册，填报内容请一律采用小四号宋体字打印。对于篇幅不够的栏目可自行加页; 六、固原市科技成果转化项目不接受涉密项目申报。
项目基本信息表 项目名称 建 议 立项类型 □重大 □一般 所属领域 □工业 □农业 □社会发展 申报单位 单位 名称 单位性质 □ 科研机构 □ 高等院校 □ 企业 □ 其他科研机构 单位主管部门 单位法定 代表人姓名 组织机构代 码 所在地 通信地址 电子邮箱 邮政编码 是否属于园区 □是 □否 园区名称 银行开户号 开户行全称 银行账号 项 目 负责人 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 工作单位 职 称 职 务 固定电话 移动电话 通讯地址 电子邮箱 项 目 联系人 姓 名 移动电话 固定电话 ( ( 传真号码） 电子邮箱 财 务 负责人 姓名 身份证号 电子邮箱 固 定电话 移动电话 参加单位 1 1 名 称 所在地 参与方式 □合作 □协作 □技术承接方 □技术依托方 参加单位 2 2 名 称 参与方式 □合作 □协作 □技术承接方 □技术依托方 项目 主要内容 （ 主要实施内容及成果转化和产业化建设目标、主要经济技术指标、预期成效等 ， ３ ０0 0字以内) ) 经费预算 总经费 其中申请 财政专项经费 单位自筹经费 部门(地方） 配套经费 万元 万元 万元 万元 实施年限 年 月 --- 年 月，共计 年
一、项目简介 包括项目的定性描述,主要用途及重要意义；项目现有技术基础，包括核心技术的成果来源，主要突破和创新点，拥有的自主知识产权,获得的国家和部级科技奖励及科技计划支持等;项目实施主要内容,包括项目所处阶段,下一步主要中试熟化与产业化目标，投资估算与资金筹措等;企业概况,包括上一年的企业总资产、销售收入、入库税收总额、净利润，创新实力和研发投入，主营业务与行业位次，主要荣誉与银行资信等级。(不超过 15０0 字） (可另附页）
二、项目意义及重要性 综合阐述项目的必要性和当前固原市经济社会发展急需程以及项目的支撑作用；与自治区重点产业或地方需求的贴合程等。（不超过１０00 字) (可另附页)
三、项目技术基础 (1）与项目直接相关的核心技术成果情况表 成果 来源 情况 成果名称 来源单位名称 技术依托与协作单位 技术依托 单位名称 协作单位名称 所获 奖励 获奖项目名称 奖励级别 奖励类型 奖励等级 项目列入国家、部级科技计划情况 项目名称 计划名称 下达部门 项目经费 ( ( 万元） 转化 成果 概况 成果类型 １.（部）级验收、评价 2.授权发明专利 ３.国外技术 4.其它 所处阶段 1.小试 2.中试 3．成熟 4．其它 技术来源 1．自主研发 ２.产学研合作开发 3.国内技术受让 ４.国外技术引进 知识产权情况 1、完全拥有 2、共同拥有 3、其它 (在“横线”上填写具体情况)
四、项目目标产品市场分析 目标产品已获的有关批准和生产许可、资质认定等,与国内外同类产品的比较,国内外市场应用现状、未来预测、竞争力分析等。(不超过 1500 字,可以插图表) (可另附页）
五、项目实施方案 阐述成果转化过程中需要解决的关键技术问题,具体技术方案和实施步骤,预期取得的自主创新成果等;说明项目实施产业化的目标、任务及实现方案。（不超过 1500字) (可另附页)
六、项目投资估算与资金来源 （1）资金来源 单位：万元 内 容 估算数 来源 说明 项目总投资 项目新增投资 1 1 、单位自筹 2 2 、银行贷款 3 3 、风险投资 4 4 、 自治区 科技成果转化专项资金 其中：拨款资助 有偿资助 贷款贴息 5 5 、地方财政配套资金 小计：
其中：市 县（市、区） 6 6 、其它 合计 已投入
（２)项目预算 单位: : 万元 序号 预算科目名称 合计 专项经费 自筹经费 (1) （ （2) （３） （４） １ 一、经费支出 ２ （一）直接费用 ３ 1 1 、设备费 4 4 ( ( １) ) 购置设备费 5 5 （ 2) 试制设备费 ６ (3 ）设备改造与租赁费 7 7 ２、材料费 、 测试化验加工费 、 燃料动力费 8 8 （１）材料费 ９ （ ２) ) 测试化验加工费 10 ( (3 3) ) 燃料动力费 １1 1 3 3 、差旅费/ / 会议费/ / 国际合作与交流费 1 1 ２ (1) 差旅费 １3 3 （2 2 ）会议费 1 1 ４ （3 3) ) 国际合作与交流费 13 4 4 、劳务费 、 专家咨询费 、 出版/ / 文献/ / 信息传播/ / 知识产权事务费 及其他支出 1 1 ４ (1) 劳务费 １5 5 （2 2 ）专家咨询费 16 （3 3 ）出版/ / 文献/ / 信息传播/ / 知识产权事务费 17 ５、 其他支出 17 ( ( 二）间接费用 19 二、经费来源 20 1 1 、申请从专项经费获得的资助 21 2 2 、自筹经费来源 2 2 ２ （１）其他财政拨款 2 2 ３ （２) ) 单位自有货币资金 24 (3 ）其他资金 ／
七、项目考核指标 项目目标应该明确具体，便于考核，其目标在计划实施周期内能够完成。含经济技术、社会效益、生产规模,预期成果、人才队伍建设等指标，有关指标应与项目信息表一致。（不超过 1000 字) (可另附页）
八、主要参加人员情况 填表说明：1. 职称分类:Ａ、正高级 B、副高级 C、中级 D、初级 E、其他； 2. 人员分类代码：A、项目负责人 Ｂ、项目骨干 C、其他研究人员； 3． 是否有工资性收入：Y、是 N、否; ４．项目固定研究人员需填写人员明细。
序号 姓名 身份证 号码 工作单位 技术职称 投入本项目的全时工作时间( ( 人月） 是否有工资性收入 人员 分类 (1 ） (2 ） (3 ） （ （4 ） （ （5) （６) (7 ） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 ０ 11 １ １2 1 ３ 14 １ １5 1 ６ 固定研究人员合计 人 ／ ／ 流动人员或临时聘用人员合计 (未列在本表） 人 / / 累计 人 ／ ／
九、审核推荐意见 申报单位 意 见 法人代表（签章): (公章) 年 月 日 推荐部门 意 见 负责人（签章）: (公章) 年 月 日
十、目录与装订次序 （相关证明文件等需齐全、真实） 1.通过年检的最新企业营业执照（港、澳、台商投资企业、外商投资企业应提供注册批件）; ２．地方科技局、财政局的资金匹配承诺函; 3.授权专利或已公开的专利申请的公告说明书第１页、权利要求页、附图代表页，未公开的发明专利申请的申请受理通知书、专利请求书、权利要求书，软件著作权登记证书、列入国家、部区科技计划有关批准文件、科技成果登记证书、科技奖励证书等； 4.有审批要求的，如:新药、医疗器械、医用材料、诊断试剂、动植物新品种、化肥、通讯设备、压力容器、食品等，必须附相应的批准和生产许可证明文件； ５．涉及环境评价的项目，需提供权威部门的环境评价报告; 6.其他证明（主要指高新技术企业证书、科技型企业证书、开户行资信证明、落实科技减免税政策证明等反映企业开发、生产、经营状况的重要材料）; 7.有关产品第三方权威检验、检测报告、重要用户报告等; 8.产学研合作项目应提供具有法律效力的合作协议，内容应包括合作方式、资金投入、利益分成、成果归属及风险分担等; 9.其他需提交的资料。