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篇：二甲复审护理组制度确定护理管理体系
1、5.1.2.2相关护理管理制度
2、5.1.4.2护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度） 护理人力资源管理
3、5.2.1.3聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度
4、5.2.1.4实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度
5、5.2.1.5护士相应岗位职业防护制度
6、5.2.3.1护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度
7、5.2.5.1护士在职继续教育培训计划与考评制度
临床护理质量管理与改进
8、5.3.1.1分级护理制度
9、5.3.2.1护理规范的相关制度
10、5.3.3.1优质护理服务的保障制度
11、5.3.5.2危重患者安全护理制度
12、5.3.6.1手术期评估制度
13、5.3.7.1医嘱核对与处理制度
14、5.3.7.1查对制度
15、5.3.7.1用药与治疗反应的制度
16、5.3.8.1输血前严格执行查对制度
17、5.3.8.1临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度
18、5.3.9.1保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度
19、5.3.11临床路径与单病种护理质量控制制度
20、5.3.13.1定期护理查房、病例讨论制度
21、5.3.13.3对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度
护理安全管理
22、5.4.2.1护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度
23、5.4.6.1重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理）应急管理制度
特殊护理单元质量管理与检测
手术室
24、5.5.1.2手术室管理制度、工作制度
25、5.5.1.3手术患者交接制度，手术安全核查制度，手术物品清点制度
26、5.5.1.3手术患者标本管理制度
27、5.5.1.3手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度
28、5.5.1.4手术室感染预防与控制管理制度
29、5.5.1.4医疗废物管理制度
供应室
30、5.5.2.3供应室的规章制度
31、5.5.2.3与临床科室联系的相关制度
32、5.5.2.4清洗、消毒、灭菌效果监测制度
33、5.5.2.5工作人员的在职继续教育制度
新生儿
34、5.5.3.1新生儿病室有工作制度
35、5.5.3.3新生儿安全管理制度
36、5.5.3.3腕带识别新生儿身份制度
37、5.5.3.4新生儿传染病患者消毒隔离制度
第2篇：二甲复审护理人力资源管理目录护理人力资源管理
5.2.1护理人员管理规定，对各项护理工作有统
一、明确岗位职责和工作标准，有考评和监督
1）《护理人员管理规定》。 2）《护理岗位说明书》。 3）护理部对护理人员绩效考核资料 4）全院护理人员信息表
5）护理部考试记录、满意度调查结果
6）护理部对护理人员岗位职责、工作标准的落实有追踪、评价及改进资料 7）绩效培训后的追踪与评价，并有相应的整改措施与效果评价 5.2.2对各级护理人员资质进行严格审查 1）《护理人员执业准入制度》 2）《护理岗位资质准入审批表》 3）护理部对护理人员绩效考核资料 4）《护理岗位资质准入人员名单》 5）《护理岗位资质准入审批表》
6）对护理人员资质管理有关规定定期检查，对存在问题与缺陷持续改进 5.2.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录（医院无聘用人员）
5.2.4有全院护理人员名册、薪酬、享有福利、参加社会保险等信息，落实同工同酬
1）《职工福利待遇制度》
2）护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表 3）护理人员离职率统计表
4）财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表 5）护理人员对薪酬和福利待遇满意度》95% 6）护理人员对薪酬和福利待遇满意度调查
7）《护理人员对薪酬和福利待遇满意度》95%调查，追踪评价及持续改进资料 5.2.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务
1）《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合) 2）《医务人员职业暴露管理的有关规定》 3）职工带薪休假及医疗保健管理规定 4）职业健康体检资料
5）医院护理人员带薪休假落实情况 6）科室个人防护用品配置及使用情况 7）职能部门对相关制度落实的追踪评价资料
5.2.6有护理单元护理人员人力配置的依据和原则，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率、合理配置人力资源 1）全院护理人员分布表、床护比。 2）护理部制定护理人员调配方案。
3）科室准备：病区护理人员排班、分工表。
4）每位护理人员平均负责病人数≤10人，体现能级对应。 5.2.7：有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定 1）科室、护理部有《紧急护理人力资源调配规定与实施方案》 2）对储备人员有培训、考核资料 3）储备护理人员名册与调配记录
4）有紧急情况下人力资源调配演练、持续改进
5.2.8：建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩
1）护理部及科室有护理人员绩效考核方案（含护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求）
2）2016年护理人员绩效考核结果与评优、薪酬挂钩
3）医院和科室有对护理人员绩效考核方案的调查资料，询问护理人员对绩效 考核方案的知晓率》80% 5.2.9：有护理人员在职培训和考评
1）《护理人员在职继续教育培训与考评制度》 2）《护理人员外出培训、进修制度》 3）2014～2016年全院护理人员培训计划 4）2014～2016年医院护理人员培训落实记录
5）《护理人员外出进修、学习、参加学术会人员情况汇总》 6）医院准备：护理人员外出进修、会议、学习培训、经费登记 5.2.10：落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 1）2014-2016年医院专科护士培养方案。 2）2014-2016年专科护士培训计划。
3）开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。 4）专科护士培养师资名单。 5）专科护士培训证书 6）院内专科培训资料
7）2014-2016年护理部对培训工作进行评价，查找存在问题、整改措施及持续改进
第3篇：三甲复审护理台帐三甲复审护理台帐
1、护理管理：①护理工作年度、半年总结；②年度目标管理书；③护理工作制度（包括防跌倒、防坠床制度，患者跌倒、坠床意外报告制度、压疮风险评估报告制度、不良事件报告制度）；④疾病护理常规（包括健康教育内容）；⑤护理操作流程、指引（包括患者跌倒、坠床意外处理流程）；⑥风险应急预案（包括患者跌倒、坠床意外风险应急预案）；⑦仪器、设备使用制度；⑧优质护理服务实施方案（目标、内涵、患者满意度调查、医生满意度调查、护士满意度调查）；
2、人力资源管理：①护士执业证书复印件；②夜班护士准入证明；
③专科护士培训证；④各层级培训手册；⑤排班资料（体现责任制整体护理）；⑥护士分层级架构图； ⑦各层级任职资格；⑧各岗位职责；⑨护士分管床位列表；⑩绩效考核表
3、培训记录：①年度护士培训计划、课程表；②工作制度、疾病护理常规、操作流程指引、岗位职责培训课件（包括跌倒、坠床、压疮、不良事件报告等制度培训），签到表；③各层级护士理论、操作考核记录；④《记录本》
4、护理质量持续改进：①护长手册；②《临床护理质量指标登记表》；③《护理临床护理质量指标报表》；④《护理不良事件登记本》；⑤《护理质量持续改进活动记录本》；⑥护理专项质量检查资料；⑦医教护查房资料；⑧护理行政查房资
11料；⑨《护理查房疑难病例讨论记录》；⑩《护理会诊登记本》、护理会诊单；○
12《病人转科交接登记表》 《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理》；○
第4篇：二甲医院复审护理需备材料目录二甲医院复审护理需备材料目录
一、确立护理管理组织体系 5.1.1.1 【C】医院准备：
1、建立院长领导下的护理管理组织
2、至少一年两次专题研究护理工作，并有记录。
3、建立各层次管理人员的职责。 ①护理质量管理小组的职责 ②护理部主任的职责 ③护理部主任的职责 ④护理部干事的职责 ⑤护士长的职责
科室准备：涉及人员熟悉并履行职责
【B】医院准备：有对护理部人员及护士长考核记录
5、
1、
1、2 【C】医院准备：
1、“十二五”护理发展规划
2、护理部2011～2013工作计划
科室准备：
1、护士长有2011～2013工作计划。
2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。
【B】医院准备：
1、有保障落实护理工作长期规划和年度计划的措施
2、护理质量安全管理委员会护理工作进程会议记录
3、护理部对每季度或半年有工作总结报告
【A】医院准备：2011～2013年的护理工作会议记录（会议的主题、汇报工作情况、工作中存在的问题、讨论解决方案、下阶段工作的重点）
5、
1、
2、1 【C】医院准备：
1、建立护理垂直管理体系的工作方案
2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）
【B】医院准备：
1、二级护理管理体系图
2、护理管理人员工作考勤表
【A】医院准备：
1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》
2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录（成员、工作汇报）
5.1.2.2 【C】医院准备：
1、《护理人员执业准入制度》。
2、《护理人员岗前培训制度》。
3、《护理人员继续教育制度》。
4、《护理人员业务学习制度》。
5、《护士分层级管理制度》
6、《护理人员职业暴露防护管理制度》
7、《护理人员独立值班准入管理办法》
8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》
9、护士执业证书管理规定
10、护理会议制度
11、《护士条例》
12、护士管理办法
13、病房管理制度
14、分级护理制度
15、查对制度
16、护士交接班制度
17、危重患者抢救制度
18、护理不良事件上报制度
19、护理工作管理制度 20、在岗护士培训制度
21、消毒隔离制度
22、护理人员上岗着装规范
23、护理查房制度
24、特殊科室护士配备标准及资质要求
25、家属座谈会制度
26、护理会诊、疑难病例讨论制度
27、护理质量安全管理和持续改进制度
28、护理人员考核制度 科室准备：
1、换药室管理制度
2、治疗室管理制度
3、执行医嘱制度
4、病房物品保管制度
5、病房药品管理制度
6、护理文件书写管理制度
7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度
8、住院陪护探视管理制度
9、重要操作前后告知制度
10、静脉留置针准入制度
11、PICC穿刺准入制度
12、电除颤技术准入制度
13、造口护理准入制度
14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度
15、呼吸机使用准入制度
16、三腔管使用准入制度
17、危重病人护理安全措施
18、护理风险评估制度
19、误用风险药品管理制度 20、护士意外伤害管理制度
21、患者外出检查的安全管理制度
22、围手术期护理质量管理制度
23、预防输血反应与输血错误管理制度
24、急、危、重症病人报告制度
25、健康教育制度
26、实习、进修生管理规定
27、急诊科工作制度
28、重症医学科工作制度
29、手术室工作制度
30、消毒供应室工作制度
31、血液净化室工作制度
32、产房婴儿沐浴室工作制度 【B】
医院准备：
1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。
3、特殊岗位护理人员准入材料：申请表、专科理论和技能考试成绩、专科培训证书复印件
3、20
11、20
12、2013年医院护理人员培训计划
4、20
11、20
12、2013年全院护理大讲座目录
5、护理部培训督导记录
科室准备：
1、执业证书，填写申请表，专科培训证书
2、有护理讲座业务学习笔记
5.1.3.1 【C】医院准备：
1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施
2、护理人员分级管理档案（护士N
1、N
2、N
3、）
科室准备：
1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容
2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本岗位职责的要求
3、科室执行护士分层级管理方案。
4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。
【B】医院准备：护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）。
科室准备：
1、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）。
2、责任制整体护理工作规范明示上墙
【A】
医院准备：
1、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表
2、护理部督导检查的结果分析记录 5.1.4.1 【C】
医院准备：
1、《护理管理目标》。
2、各项护理质量控制标准。 科室准备：
1、科室护理管理目标完成指标。
2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准 【B】
医院准备：护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析 。 科室准备：
1、护士长知晓工作职责
2、各科制定科室工作计划
3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析 。 【A】
医院准备：
1、护理部抽查科室管理记录 5.1.4.2 【C】
医院准备：
1、《护理常规》。
2、《临床护理技术操作规范》。
3、《基础护理操作技术》DVD光盘
4、《护理工作制度、流程及应急预案》。
5、护理部培训考核记录。 科室准备：
1、病区护士培训考核记录
2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等 【B】
医院准备：
1、病区《护理培训手册》及考试试卷
2、全院护士定期考核并存档
3、科室、护理部督导检查及整改。 【A】
医院准备：
1、病人满意度调查结果及分析（满意度提高）
2、不良事件发生率降低（详见不良事件汇总分析表） 5.1.4.3 【C】
医院准备：
《护理常规》中有《专科护理》 科室准备：
1、科室护理人员培训考核记录
2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规.【B】
医院准备：《护理常规》（2011年修订） 【A】
医院准备：
1、护理部督导检查记录（待完善）。
2、护理新项目护理常规
3、专科护理常规考核培训记录 5.1.4.4 【C】
医院准备：
1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（红头文件 ）。
2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（红头文件）。
3、相关制度手册有实施、修订标识。 【B】
医院准备：
1、护理部培训考核记录
2、落实实施 科室准备：
1、病区培训考核记录
2、护理人员知晓制度与规定。 【A】
医院准备：护理部抽查记录 科室准备：科室落实规章制度 5.1.4.5 【C】
医院准备：
定期护理管理制度培训
1、护理人员培训计划
2、全院护理人员培训考核记录。 科室准备：
1、病区专项考核登记
2、护理人员知晓相关制度 【B】
医院准备：护理部检查记录 【A】
医院准备：护理部抽查总结
二、护理人力资源管理 5.2.1.1 【C】
医院准备：
1、《护理人员管理规定》。
2、《护理岗位说明书》。
3、护理部考核记录。 科室准备：
1、病区考核记录。
2、护理岗位工作标准 【B】
医院准备：
1、全院护理人员信息表
2、护理部考试记录
科室准备：科室上报绩效考核结果 【A】
医院准备：
1、考核优秀人员名单。
2、护士考核情况汇总 5.2.1.2.【C】 医院准备：
1、《护理人员执业准入制度》
2、《护理岗位资质准入审批表》
科室准备：病区护理人员培训考核记录 【B】
医院准备：
1、《护理岗位资质准入人员名单》
2、《护理岗位资质准入审批表》
3、护理部考核记录 【A】
医院准备：
护理岗位资质准入管理持续改进记录 5.2.1.3 【C】
医院准备：
1、《护理人员岗位说明书》
2、《人事代理人员工资福利待遇》。
3、2011～2013年聘用制职工工资明细。
科室准备：护理人员知晓本岗位资质与履职要求 【B】医院准备：聘用制人员合同期满考核表
【A】医院准备：聘用护理人员薪酬满意度调查结果及分析 5.2.1.4 【C】医院准备：
1、《职工福利待遇制度》
2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表
3、护理人员离职率统计表
【B】医院准备：财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表 【A】医院准备：
1、医院对薪酬和福利做过满意度调查
2、护理人员离职率统计表 5.2.1.5 【C】医院准备：
1、《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)
2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》
3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》 科室准备：护士知晓上述规定内容 【B】医院准备：
1、职业健康监护查体结果报告书
2、医院护理人员查体名单 （院感办准备） 科室准备：科室个人防护用品配置清单 【A】医院准备：
1、监测报告
2、体检报告书
5.2.2.1 【C】医院准备：
1、全院护理人员分布表、床护比。
2、护理部制定护理人员调配方案
科室准备：病区护理人员排班、分工表。 【B】科室准备：
1、病区护理人员排班表
2、每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应。
【A】科室准备：每位护理人员平均负责病人数≤6人，体现能级对应。 5.2.2.2 【C】医院准备：
1、科室、护理部有《护理人力资源调配制度》
2、护理人员调配记录，体现调配事由，如：群体烧伤，重大车祸等情况人员调配。
科室准备：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 【B】医院准备：
1、机动护士名单
2、机动护士培训计划
3、机动护士培训目录
4、机动护士考核成绩
【A】医院准备：
1、科室、护理部有《护理应急预案演练记录》
2、机动护士与护士总数比例表
3、机动护士占护士总数达到16.6% 5.2.3.1 【C】医院准备：
1、《全院护理人员配置与分析表》。
2、《护理岗位说明书》
3、《专业技术职务评审、聘任管理办法》
科室准备：科室人员知晓相关内容 【B】医院准备：
1、护理人员配置与分析表
2、病房床护比
【A】医院准备：护理人力资源配备符合各科专业特点 5.2.3.2 【C】医院准备：
1、《护理人员弹性调配方案》
2、机动护士名单
3、护理人员调配记录，体现调配事由，如：工作量增加、护士休假等情况时的人员调配。
科室准备：需弹性调配人员上报申请 【B】医院准备：护理人员调配记录
科室准备：病区排班表
【A】医院准备：
1、护理人员调配汇总
2、护理人员科室间援助工作记录
5.2.4.1 【C】医院准备：
1、护理部护理人员绩效分配指导方案。
科室准备：
1、科室护理人员绩效考核方案。
2、科室绩效方案征求意见记录。
3、病区绩效分配明细表。
【B】科室准备：
1、病区绩效分配明细表
2、绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩
【A】医院准备：医院绩效考核方案
科室准备：病区绩效分配明细表 5.2.5.1 【C】医院准备：
1、《护理人员继续教育制度》
2、《护理人员外出培训、进修制度》
3、2011～2013年全院护理人员培训计划
4、2011～2013年医院护理人员培训落实记录
5、护理部人员分工表
6、《护理人员外出进修、学习、参加学术会经费汇总》
【B】医院准备：
1、《2011～2013年医院护理人员培训计划》。
2、《关于开展2011～2013年度评先树优工作的通知》。
3、《专业技术岗位竞争聘任实施办法》（关于进修的规定）。
4、培训经费。
【A】医院准备：护理人员外出进修、会议、学习培训登记 5.2.5.2 【C】医院准备：
1、医院专科护士培养方案。
2、专科护士培训计划。
3、开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。
4、医院专科护理学术小组培训计划。
5、专科护士培养师资名单。
【B】医院准备：
1、专科护士培训证书
2、有市级以上卫生行政部门批准的专科培训基地
【A】医院准备：有省级卫生行政部门批准的专科培训基地
临床护理质量管理与改进
5、
3、
1、1 【C】医院准备：分级护理制度
科室准备：
1、落实规章制度
2、科室对制度流程培训考试有记录
3、护士知晓分级护理制度及内容
4、护理级别标识挂于床尾 【B】医院准备：护理部分级护理督导记录
科室准备：病区分级护理专项检查记录 【A】医院准备：护理部分级护理督导记录 5.3.2.1 【C】医院准备：
1、制度各种制度和方案并开展相关培训
2、护士护理行为培训和教育考核记录
科室准备：熟悉掌握相关制度和实施方案 【B】医院准备：护理部定期检查开展情况并记录 【A】医院准备：修订医院护理行为规范 5.3.3.1 【C】医院准备：
1、医院成立由“一把手”任组长的优质护理服务领导小组，医院部门分工明确，有具体的工作职责和可操作性的工作方案。（红头文件）
2、2013年深入开展优质护理活动方案
3、优质护理服务考核标准
4、推进开展优质护理的保障制度和措施及考评激励机制（护理部、科室）
5、护理部专项考核、考试记录，体现持续改进
科室准备：
1、科室专项考核、考试记录，体现持续改进
2、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵 【B】医院准备：
1、优质护理病房覆盖率≥50%
2、绩效考核分配方案
3、优质护理满意度调查（患者、医护）
科室准备：
1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理模式
2、科室根据专业特点制定《分级护理标准》
3、科室责任护理分配方案
4、优质护理满意度调查（患者）
5、科室绩效分配明细单
【A】医院准备：
1、优质护理服务督查记录
2、满意度调查结果汇总
科室准备：满意度调查结果汇总 5.3.4.1 【C】医院准备：优质护理实施方案
科室准备：
1、制定整体护理计划单
2、实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者 【B】医院准备：护理部责任制整体护理专项督导检查记录
科室准备：
1、填写患者整体护理计划单
2、患者健康教育制度
3、护士对分管病人全面了解
4、病区责任制整体护理的定期检查记录
【A】医院准备：整体护理检查督导记录
科室准备：健康教育材料 5.3.5.1 【C】医院准备：危重症患者护理的培训和考核记录
科室准备：
1、危重症患者护理的培训和考核记录
2、危重症患者评估与护理记录单
3、有压疮危险评估表
4、有患者坠床、跌倒防范报告及伤情认定制度
5、科室护理人员技术档案 【B】医院准备：护理部有培训考试考核记录
科室准备：
1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录
2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录
3、重症医学科专业护士准入名单 【A】医院准备：护理部督导记录 5.3.5.2 【C】医院准备：
1、危重病人护理常规
2、护理技术操作规范
3、工作流程和应急预案
4、危重患者风险评估、安全护理制度、措施
5、压疮、坠床、跌倒的风险评估、报告与管理办法
科室准备：科室有考核记录，有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案。
【B】医院准备：
1、ICU护理质量管理考核表
2、压疮危险评估表
3、跌倒、坠床危险性评估及预防措施表
4、护理部督导反馈表
【A】医院准备：危重患者护理合格率统计分析表
科室准备：认真填写并上报各种表格 3.7.1.1 【C】医院准备：
1、《病人坠床与跌倒防范措施制度》
2、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》
3、《患者意外跌倒防范与应急预案》
4、《患者意外坠床防范与应急预案》
5、《压疮登记报告制度》
6、《医疗不良事件报告制度》
科室准备：
1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示
2、病室温馨提示（预防跌倒、坠床）、走廊有防滑宣传牌
3、病区对制度有培训考核记录、人员知晓
4、落实安全制度
5、随时上报，不隐匿事实 【B】医院准备：
1、坠床、跌倒不良事件分析
2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度
3、护理部督导记录
科室准备：
1、落实安全制度
2、随时上报，不隐匿事实 【A】医院准备：护理部督导记录 3.7.2.1 【C】医院准备：
1、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》
2、《医疗不良事件报告制度》
3、《患者跌倒、坠床主动报告及处理流程》
科室准备：护理人员知晓制度内容 【B】医院准备：
1、护理部督导记录
2、《住院患者跌倒、坠床危险性评估及防范记录》
科室准备：病区培训考核记录，人员知晓制度内容 【A】医院准备：护理部督导记录 5.3.6.1 【C】医院准备：
1、围手术期护理常规
2、围手术期护理流程
3、围手术期护理评估制度
科室准备：
1、科室检查记录
2、手术前健康教育记录、手术后健康教育记录
【B】医院准备：护理部围手术期督导记录 科室准备：围手术期整体护理记录单 【A】医院准备：护理部围手术期督导记录 5.3.7.1 【C】医院准备：
1、《医嘱制度》
2、《执行医嘱制度》
3、《查对制度》
4、《执行医嘱工作流程》
5、《执行口头医嘱工作流程》
6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。
7、科室有《医嘱查对本》。
8、《给药制度》。
9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。 【B】医院准备：护理部专项督导记录
科室准备：执行口头医嘱工作流程 【A】医院准备：护理部专项督导记录
科室准备：执行口头医嘱工作流程 5.3.8.1 【C】医院准备：
1、《安全输血制度》
2、《输血记录单》
3、《输血技术操作标准》
4、《患者发生输血反应防范与应急预案》
5、《输血反应报告、处理制度及流程》
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。 【B】医院准备：
1、《临床输血管理制度》
2、《临床输血管理流程》
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。 【A】医院准备：护理部有输血专项检查督导记录 5.3.9.1 【C】医院准备：
1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。
2、《急救车管理制度》
3、《常用仪器、设备操作流程》
科室准备：护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。 【B】医院准备：护理部对护理人员仪器操作培训考核记录。
科室准备：
1、科室对护理人员仪器操作培训考核记录。
2、科室有医疗设备故障应急预案。
【A】医院准备：护理部技术操作督导记录
科室准备：科室仪器设备故障应急预案演练记录 5.3.10.1 【C】科室准备：
1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾及病室宣传盒内。
2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理计划单）。
3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视资料）。
4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。
5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。
【B】医院准备：护理部健康教育专项督导记录
科室准备：
1、科室健康教育材料。
2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？有材料体现。
3、科室健康教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）。 【A】医院准备：
1、实地查看患者健康教育效果。
2、患者满意度调查资料。
3、护理部督导检查记录
科室准备：护士长督导检查记录
5.3.12.1
【C】医院准备：
1、《护理文书书写基本标准》
2、《护理文书质量考核标准》
科室准备：
1、护理人员知晓并掌握以上内容。
2、病区护理文书培训与考核记录
【B】医院准备：护理部护理文书检查记录
【A】医院准备：
1、护理部护理文件书写检查结果
2、病案室护理病案质量汇总（病案室）
5.3.13.1 【C】医院准备：
1、《护理查房制度》
2、《护理病例讨论制度》
3、《护理会诊制度》
科室准备：科室人员知晓以上制度 【B】医院准备：
1、《护理会诊人员资质要求》
2、护理会诊人员名单
科室准备：科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录
【A】医院准备：护理部护理查房、病例讨论、护理会诊记录及督导 5.4.1.1 【C】医院准备：
1、有护理质量控制小组、及人员结构图
2、2011～2013年护理质量控制计划
3、护理质量控制小组职责
【B】医院准备：护理质量与安全管理委员会议记录
科室准备：护理质量检查考核记录
【A】医院准备：护理部对各科室落实成效有评价记录及改进措施 5.4.2.1 【C】医院准备：
1、《护理不良事件上报制度》
2、护理不良事件上报流程、不良事件上报表
科室准备：病区培训记录
【B】医院准备：
1、医院有不良事件报告网络，统一管理
2、护理部考核记录
科室准备：科室及时上报不良事件 【A】医院准备：
1、不良事件上报率为100%
2、护理部督导检查记录
5.4.3.1 【C】医院准备：
1、护理部有不良事件分析
2、护理部有不良事件相关培训记录
3、护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告表
科室准备：
1、科室有不良事件分析
2、科室有不良事件相关培训记录
【B】医院准备：应用不良事件案例成因分析结果修定制度、流程并培训
科室准备：科室有“不良事件案例成因”书面总结 【A】医院准备：护理部有专项检查记录 5.4.5.1 【C】医院准备：
1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》
2、护理部有护士理论及操作培训计划
科室准备：
1、科室有护士理论及操作培训计划
2、科室护理人员培训考核记录
【B】医院准备：
1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》
2、护理部技术考核记录
科室准备：护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范 【A】医院准备：护理部督导记录 5.4.6.1 【C】医院准备：
1、意外事件防范与应急预案
2、意外事件应急管理制度
科室准备：护理人员知晓
【B】医院准备：
1、护理部培训或应急预案演练记录
2、护理部督导记录
科室准备：
1、科室有锐器盒
2、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣等
【A】医院准备：护理应急预案演练记录，对存在问题有追踪和成效评价 5.5.1.1 【C】医院准备：
1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志。
2、严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。
科室准备：医务人员知晓各区域功能并严格执行 【B】医院准备：
1、手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程和洁污分开的基本原则。
2、护理部督导记录 科室准备：
1、手术室工作流程图
2、护理部督导反馈表
【A】医院准备：手术室护理质量持续改进记录 5.5.1.2 【C】医院准备：
1、手术室管理制度、手术室工作制度
2、手术室护士岗位职责
3、手术室护士培训方案和培养记录
4、护理操作常规
5、手术室新进护士岗前培训计划及落实记录
6、手术室护理人员分布表
科室准备：
1、手术室护理人员培训计划及落实记录
2、手术室考试记录（工作制度和岗位职责）护士知晓
【B】医院准备：
1、手术室护士准入考试资料
2、手术室护士培训计划
3、护理部督导记录
科室准备：手术室护士准入考试资料
【A】医院准备：
1、有地市级以上的卫生行政部门批准的手术室护士培训基地
2、护理部督导记录
5.5.1.3 【C】医院准备：
科室准备：
1、手术患者交接制度
2、手术患者交接记录单
3、送手术患者回病区流程
4、手术安全核查制度
5、手术安全核查记录表
6、术中安全用药制度
7、标本存放送检制度与标本存放送检流程、病理标本登记本
8、
9、麻醉药品、第一类精神药品管理制度
10、精神药品管理制度
11、毒麻药品管理登记本
12、高危药品临床使用管理办法及登记本
13、手术患者病理标本管理制度
14、手术室物品清点制度、手术清点记录单
15、手术室护理应急预案
16、手术室护理培训考核记录
【B】医院准备：护理部手术安全检查情况专项检查
科室准备：
1、手术室护理应急预案培训和演练记录
2、《手术安全核查表》
3、手术清点记录
【A】医院准备：护理部手术安全检查情况汇总 5.5.2.1 【C】医院准备：
科室准备：
1、供应室消毒无菌设备清单
2、供应室个人防护用品配置清单
3、供应室布局图
4、供应室护理人员洁污区分开流程规定与履职要求培训考核记录
【B】医院准备：护理部督导反馈记录
科室准备：
1、供应室布局图、无菌区与非无菌区布局图
2、清洗消毒设备及配套设施设备清单 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.2 【C】医院准备：护理部对供应室有人员配备记录
科室准备：
1、护理人员分布表
2、供应室诊疗器械、器具和物品回收清洗消毒灭菌供应集中管理方案。
3、供应室护士业务技能培训考核记录
4、总务部维修保养记录单
【B】医院准备：护理部督导反馈记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.3 【C】科室准备：
1、供应室工作制度
2、供应室工作流程
3、供应室应急预案
4、供应室与相关科室的联系制度
【B】医院准备：供应室服务质量调查表
科室准备：
1、供应室工作制度
2、供应室工作流程
3、供应室应急预案
【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.4 【C】科室准备：
1、《供应中心清洗消毒灭菌效果监测制度》
2、监测记录
3、医院感染监控小组名单及专人负责质量监测工作。
【B】医院准备：护理部督导反馈记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.5 【C】医院准备：2011～2013年供应室护士培训计划 【B】医院准备：供应室护士培训考核记录及效果评价
科室准备：供应室护士培训考核记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录
第5篇：神经科二甲护理复审实施方案和步骤神经科二甲护理复审实施方案和步骤
一、实施方案
（一）成立科二甲复审护理小组，明确复审中的护理工作任务，确保我科各项护理复审工作落到实处。
（二）在每周的科室例会上都进行二甲复审内容学习，每月进行1次专题学习，使本科护理人员认识到二甲复审工作的重要性，明白医院二甲复审，人人都是评审对象，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。
（三）按医院要求，认真组织学习《卫生部三级综合医院评审标准》中有关本科室护理的各类指标。护士长及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室医护人员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请院达标办和护理部负责人来科进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。
（四） 按照《卫生部三级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，护士长切实肩负起护理组工作“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进科室二甲复审工作。
二、实施步骤
（一）3月26日
成立二甲护理复审小组，组织学习医院《迎接二级甲等医院复审工作实施方案》和《卫生部三级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。***任组长、***任副组长、组员为：***、***、***、***、***。（职责分工详见附表）
（二）3月27日~3月31日
根据评审标准要求，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），并制定出各自阶段性目标。
（三）4月1日-4月9日
召开科室护士会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。
（四）4月10日~4月30日为全面规范阶段
1、完善护理管理与质量持续改进各项护理工作计划及实施方案，
2、完善脑科各项护理管理制度。
3、修订脑科常见各种护理技术操作规范流程与护理服务规范。
（五）5月1日~5月31日为全面实施阶段
1、按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备
2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。
3、及时定期给科主任汇报，护士长加强督导检查。
（六）6月1日~6月30日为自查阶段
1、科室二甲复审小组人员全面检查
2、科室整理出检查出现的问题，及时上报科主任。
3、出现的问题及时整改，并做好记录。
（七）7月1日~8月331日为整改提高阶段
针对自查存在问题进行整改，同时接受医院二甲复审办公室的大检查及评分，并根据初评结果再进行整改，制定出符合标准要求长效机制。
（八）9月1日~12月31日迎接复审阶段
认真总结科室开展迎接二甲复审工作情况总结，撰写自查报告，配合医院做好迎接二甲复审工作。
2012年3月24日
、
神经科二甲护理复审管理组织与职责
第6篇：二甲医院复审护理自评报告1二甲医院复审护理自评报告
一、确立护理管理组织体系
5.1.1.1 【C】
1、《德庆县人民医院关于调整德庆县人民医院护理管理委员会组织机构及其成员的通知》
2、护理质量管理委员会会议记录，有分管院长参加的专题会议记录。
3、护理管理岗位结构图
4、护理管理人员职责（护理部主任、护理部干事、护士长） 【B】
无护理部人员、护士长考核记录。（未达标） 5.1.1.2 【C】
1、《“十二五”护理发展规划》
2、护理部2015年度工作计划
落实：护理人员知晓规划与计划主要内容。（知晓率未100%） 【B】
1、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录
2、护理部对2014年度护理工作总结 【A】
无护理质量与安全管理委员会年度护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点）（未达标）
5.1.2.1 【C】
建立护理垂直管理体系的工作方案。 【B】
二级护理管理图 【A】
工作联席会会议记录 5.1.2.2 【C】
1、《护理人员执业准入制度》。
2、《护理人员岗前培训制度》。
3、《护理人员继续教育制度》。
4、《护理人员业务学习制度》。
5、无（护士分层级管理制度）（未达标）
6、《特殊岗位护理人员准入管理办法》。
9、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。
10、护理人员准入审批表（进行中）
11、《护士条例》。 5.1.3.1 【C】
1.建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施（进行中）
1 2.护理人员岗位职责
3.护理人员分级管理档案（护士N0、N
1、N
2、N
3、N4）（未达标）
落实：
1、护理人员知晓本岗位的职责要求。
2、科室执行护士分层级管理方案。
3、科室按护士层级排班。
【B】
1.科室自查、分析、整改记录
2.护理部督导检查的结果反馈和整改意见。 3.责任制整体护理工作（未达标） 5.1.4.1 【C】
1、《护理管理目标》。
2、各项护理质量控制标准。
落实：护理人员知晓上述内容并落实质量标准 【B】
1、《科护士长职责》。—见“护理管理人员职责”
2、护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析 。 5.1.4.2 【C】
1、《护理常规》（未达标）。
2、《临床护理技术操作规范》（未达标）。
3、《护理工作制度、流程及应急预案》
4、病区护士培训考核记录。
5、护理部培训考核记录.落实：护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规 【B】
1、病区《护理培训手册》及考试试卷（待完善）
2、科室、护理部督导检查及整改。（待完善） 【A】
1、病人满意度调查结果及分析
2、不良事件汇总分析 5.1.4.3 【C】
1、《护理常规》中《专科护理》（未达标）
2、科室护理人员培训考核记录（待完善） 落实：护理人员知晓上述内容并落实护理常规.5.1.4.4 【C】
1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（未达标）。
2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（未达标）。
3、相关制度手册有实施、修订标识（未达标）。
4、护理人员知晓制度与规定。 5.1.4.5 【C】定期护理管理制度培训
1、护理人员培训计划
2、全院护理人员培训考核记录。 落实：护理人员知晓相关制度 【B】
护理部检查记录 【A】
护理部抽查总结
二、护理人力资源管理 5.2.1.1 【C】
1、《护理人员管理规定》（人事科提供）。
2、《护理岗位说明书》。 5.2.1.2.【C】
1、《护理人员执业准入制度》 。
2、《护理岗位资质准入审批表》。
3、病区护理人员培训考核记录。 【B】
1、《护理岗位资质准入人员名单》。
2、《护理岗位资质准入审批表》。
3、护理部考核记录（待完善）。 5.2.1.3 【C】聘用制人员（人事科）
1、《护理人员岗位说明书》。
落实实施：护理人员知晓本岗位资质与履职要求 5.2.1.4 【C】
1、《职工福利待遇制度》（人事科）
2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表（财务科）
3、护理人员离职率统计表 5.2.1.5 【C】
1、《医务人员职业安全防护制度》（待修订，达标办)
2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》（达标办） 落实实施：护士知晓上述规定内容 【B】
1、职业健康监护查体结果报告书（保健科）
2、科室个人防护用品配置清单
3、医院护理人员查体名单（保健科） 【A】
1、监测报告（保健科）
2、体检报告书（保健科） 5.2.2.1 【C】
1.全院护理人员分布表、床护比（1：0.35）（未达标）。
3 2.病区护理人员排班表。 【B】
病区护理人员排班表，每位护理人员平均负责病人数≤8人。 5.2.2.2 【C】
科室、护理部有《护理人力资源调配制度》
落实：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
【B】
1.机动护士名单（进行中） 2.机动护士培训计划 3.机动护士培训目录 4.机动护士考核成绩 5.2.3.1 【C】
1、《全院护理人员配置表》。
2、《护理岗位说明书》 【B】
1.护理人员配置表 病房床护比（未达标） 5.2.3.2 【C】
《护理人员弹性调配方法》 【B】
病区排班表 5.2.4.1 【C】
1、护理人员绩效考核方案（财务科）。
2、科室绩效方案征求意见记录（财务科）。
3、病区绩效分配表。 【B】
1.病区绩效分配表
2.绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩 【A】
1、医院绩效考核方案（财务科）
2、病区绩效分配明细表 5.2.5.1 【C】
1、《护理人员继续教育制度》
2、《护理人员外出培训、进修制度》
3、2015年全院护理人员培训计划
4、2015年医院护理人员培训落实记录
5、护理部人员分工表 【B】
外出人员培训经费（财务科）。
4 【A】
1、护理人员外出进修、会议、学习培训登记 5.2.5.2 【C】
1、医院专科护士培养方案（完善中）。
2、专科护士培训计划。
3、开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。
4、医院专科护理学术小组培训计划。 5.3.1.（风下）